Pneumothorax (기흉) - Disease Review

Pneumothorax의 분류

● 자연 기흉 (저절로 발생함. spontaneous pneumothorax)
    ○ 일차성 자연기흉 : 폐 실질에 병변이 없음
    ○ 이차성 자연기흉 : 폐의 질환에 의해 생기는 것
    ○ 신생아 자연기흉
    ○ 월경성 자연기흉

● 외상성 기흉 (둔상, 관통상, 의인성 등으로 발생함. traumatic pneumothorax)

● 진단성 기흉 : 공기 대비를 이용하여 늑막이나 폐의 병변을 진단하기 위한 목적으로 인위적으로 유발


★ Spontaneous Pneumothorax (자연기흉)

    ☆ Primary Spontaneous Pneumothorax (일차성 자연기흉)

젊고, 키크고, 야윔 -_-;; from 워터보이즈

        - 젊으면서 키가 크고 야윈 남자에서 특징적으로 호발한다.
        - 보통 흡연력이 있음
        - 가족성 : HLA haplotype A2B40이 위험인자로 지적됨

        - 발병 요인
          ※ 흉막하 소기포(subpleural blebs)
              대부분은 소기포의 파열에 의해 생긴다.
              소기포 : 폐실질 조직과 장측 흉막 사이(장측흉막하)에 생긴 작은 공기주머니
                          주로 폐첨부(Apex)에서 생김. 간혹 폐열(fissure) 부위를 따라 관찰됨
              생성기전 (가설)
                  1) 키가 크고 야윈사람 - 성장과정 중에 상대적으로 폐실질 조직이 폐혈관에 비해 빨리 자람
                      폐동맥에서 멀리 떨어져 있는 폐 첨부는 혈관공급의 부족으로 상대적인 국소 허혈이 초래됨
                      이에 의해 이차적으로 소기포가 형성됨
                  2) 키가 큰 사람에서는 폐첨부의 경폐압력(transpulmonary pressure)이 상대적으로 높음
                      이로 인해 높은 폐포확장압(alveolar distending pressure)이 생겨 소기포가 발생함
          ※ 기타 요인 - Marfan syndrome, congenital lung cyst, 국소적 흉막 유착의 파열, 결핵의 합병 등

        - 임상 양상 및 진단소견
          ※ 증상
              흉통 - 가장 흔한 증상. 운동과 관계없이 생기며 보통 24시간 내에 사라짐
              호흡곤란 - 선행 폐질환이 있거나 기흉의 정도가 큰 경우에 심하게 발생. 보통은 가벼운 호흡곤란
              재발성 - 일차발병 후 재발할 확률이 50%. 한번 재발한 환자에서는 다시 재발할 확률이 더 높아짐
                          같은 쪽 흉강에서 생길 확률은 75%, 첫 발병 이후 2년 이내 대부분 발생함

          ※ 이학적 소견
              소규모 기흉은 특별한 이학적 소견이 없다.
              25% 이상의 폐허탈을 동반한 기흉 - 흉곽운동의 감소, 소실. 타진상 hyperresonance 
                      촉각진탕음(tactile fremitus)의 소실 혹은 감소. 청진상 호흡음 감소 혹은 소실

          ※ CXR
              Chest PA : 흉막강 내 특징적 과투시성 공기음영이 보임
              expiratory film(호기 사진) : 폐용적이 줄어들어 기흉이 증가되어 보이는 효과.
                  기흉 농도는 변화시키지 않고 폐의 농도 증가 - 두 음영간의 대비를 크게 함
              크기에 따른 분류
                 ＊ 작은 기흉 (20% 미만)
                 ＊ 중간 기흉 (20~40%)
                 ＊ 큰 기흉 (40% 이상)

        - 치료
          ※ 관찰
              환자 안정, 산소투여하여 기흉의 흡수 도모하며 관찰함. 하루에 1.25%씩 흡수됨
              적응) 더 이상의 공기유출이 없는 작은 기흉(20% 이하)

          ※ 흉강천자(thoracentesis)
              적응) 증상이 별로 없으면서 기흉의 정도가 약간 큰 경우
              효과적인 폐의 재팽창을 도모하지 못해 치료가 잘 되지 않음. 근래에는 많이 시행되지 않음

          ※ 흉관삽관술, 흉관삽입술 (thoracostomy, chest tube insertion)
              기흉 치료에 가장 널리 사용되는 방법. 지속적 공기 유출이 있는 경우에도 효과적 치료 가능함
              적응) 단기간의 치료가 필요한 경우, 20% 이상의 기흉이 있는 경우, 긴장성 기흉이 있는 경우
                       증상이 있는 경우, 반대측 폐에 병변이 있는 경우, CXR 상 기흉이 점점 증가하는 경우

          ※ 화학적 흉막 유착술
              지속성 또는 재발성 자연기흉에서 공기유출을 근원적으로 막고 재발을 방지하기 위해 사용
              흉관이나 흉강경을 통해 화학약품을 흉막강내 투여, 염증을 유 발시켜 흉막을 유착시키는 방법
              약품 - 과거에는 tetracycline, 최근에는 활석가루(talcum powder - asbestos free) 이용
                       그 외, quinacrine, nitrogen mustrard, iodized oil, hypertonic glucose

          ※ 수술
              1) 개흉술
                  개흉하여 흉막하 소기포 절제, 기계적 흉막유착술 시행
                  기계적 흉막유착술 - 벽측 흉막을 제거(pleurectomy), 흉막을 문질러 자극(abrasion method)
                  적응) 공기 유출이 심해 폐의 재팽창이 잘 안되는 경우, 공기 유출이 7~10일 이상 지속될 때
                           같은 쪽에 재발성 기흉이 생김, 전에 반대측에서 기흉이 생긴 병력이 있는 경우
                           양측에서 동시에 기흉 발생한 경우, CXR 상 큰 기낭이 있는 경우
                           직업적 요인이 있는 경우(파일럿, 잠수부 등), 합병증 있을 때(혈흉, 농흉, 만성기흉)
                           이차성 자연 기흉환자에서 기흉의 원인 자체가 수술 적응이 되는 경우

              2) 비다오 흉강경 수술(Video assisted thoracic surgery - VATS)
                  보다 덜 침습적이라는 장점이 있음. 적응증은 개흉술의 적응증에 준함


    ☆ Secondary Spontaneous Pneumothorax (이차성 자연기흉)
        - 정의 : 뚜렷한 폐의 선행질환 때문에 이차적으로 기흉이 생기는 상태. 자연기흉의 20%
        - 원인 : COPD가 가장 흔함. 결핵성 자연기흉도 큰 원인
        - 임상양상 : 보통 나이가 많고 폐기능도 나빠서 일차성 기흉과 똑같은 정도의 기흉이라도 호흡곤란
                          등의 증상이 훨씬 심함. 재발율은 비슷함(50% 가량)

        - 치료 : 이차성 자연기흉은 치명적일 수 있기 때문에 더 적극적인 치료가 필요함
            1) 흉강 삽관술
                증상이 심하기 때문에 거의 대부분에서 일차 치료로 흉관을 삽입하여야 함
            2) 개흉술

    ☆ Neonatal Spontaneous Pneumothorax (신생아 자연기흉)
        - hyaline membrane disease, 신장 기형, Potter syndrome, meconium aspiration 등과 연관됨


    ☆ Secondary Spontaneous Pneumothorax (이차성 자연기흉)
        - 월경과 연관되어 발생. 20~30대에 잘 생김. 대부분(90%) 우측에서 발생
        - 월경 시작 후 48~72시간 내에 발생함.
        - 임신이나 경구 피임약 복용 등으로 배란이 일어나지 않을 때는 절대 생기지 않음

        - 기전 (가설)
            ＊소기포들의 파열
            ＊월경 중 Prostaglandin F2의 상승으로 인한 폐포 파열
            ＊월경 중 mucous plug의 소실로 공기가 자궁에 들어와 횡경막 결손을 통해 흉막강으로 유입
            ＊흉막이나 페에 endometriosis가 있는 경우

        - 치료
           일반적인 자연기흉과 같이 치료함. 그 후 ovulatory supressive drug(배란억제제)를 투여함



★ Traumatic Pneumothorax (외상성 기흉)

  □ 늑골 골절로 인한 인접 폐의 열상이 가장 흔한 원인이며, 그 외 압궤상, 가격, 자상, 총상등이 원인
      근래에는 쇄골하 동맥 카테터 삽입, 흉강천자, 인공호흡기 사용, 심장마사지, 침술 등의 의인성도 ↑↑

  □ 종류
    ☆ Simple Pneumothorax (일차성 기흉)
        - 자연 기흉과 유사한 임상양상
        - 흉관 삽입으로 치료를 하는 것이 원칙

    ☆ Tension Pneumothorax (긴장성 기흉)

Tension Pneumothorax

        - 어떤 병적 원인에 의해 흉기시에는 흉막강 내로 공기가 지속적으로 유입, 호기시 배출이 안됨
        - 이에 의해 흉막강 내에 양압이 형성됨
        - 심한 호흡 곤란, 청색증, 빈맥 등을 보임. 병변측 흉곽 호흡은 소실, 타진상 hyperresonance
        - 경부 기관과 심첨부는 반대측으로 밀려 있음
        - 초 응급상황!!!
        - 병변측 흉강에 신속히 주사바늘을 삽입하여 흉막 내 양압을 해소시킨 뒤 흉관 삽입


    ☆ Open Pneumothorax (개방성 기흉)
        - 흉벽 관통상에 의한 창상이 개방된 상태로 남아서, 공기가 호흡에 따라 흉강으로 들락날락하는 경우
        - 개방창의 크기가 성문(glottic opening)보다 큰 경우, 외부 공기가 쉽게 흉곽내로 들어가 폐를 완전히
           허탈시키고 종격동을 반대쪽으로 밀어냄. 저환기 및 심박출량 감소 초래
        - 개방창에서 외부 공기를 빨아들이는 소리로 쉽게 진단 가능
        - 즉시 개방창을 막아서 보다 덜 위험한 상태로 만들어주고, 흉관삽관하여 폐를 재팽창시킴


흉관삽관술(Chest tube insertion, Closed thoracotomy)

 삽입 : 감자 사용(hemostat technique), 투관침 사용(trocar technique)
 삽입 장소 : 기흉 - anterior axillary line의 제 4 늑간, 혈흉 & 흉수 - posterior axillary line의 제 5 or 6 늑간
 수봉식 배액법 (underwater seal drainage) : 흉관 삽관 후 흉강내 물질의 배출과 폐의 재팽창을 위해 시행

underwater seal drainage