사망진단서(시체검안서) 작성하기

사망진단서(시체검안서) 기재방법

1. 사망진단서(시체검안서)의 의의

 사망진단서는 사회적 관계에서 한 인간의 사망을 법률적으로 증명하는 사망 확인서이며 또한 이 자료에 의하여 사인통계가 작성되어 국민의 건강, 복지에 관한정책의 중요한 기초자료로 쓰인다.
 한편 세계 각 나라에서도 사인통계를 작성하여 자국민의 건강, 복지계획의 자료로 쓰고 있으며 이에 WHO에서는 각 나라의 자료를 모아 비교․검토하여 세계 각국의 건강유지, 증진에 유용하게 사용하고 있다. 이를 위해서 WHO에서 국제적으로 통일된 질병분류(ICD)를 정해 이를 기준으로 사인통계를 작성하도록 권고하고 있다. 이와같이 사망진단서는 중요한 의의를 가지고 있으므로 사망에 관한 사항을 과학적으로 기재해야 하는 것이다.

2. 사망진단서 관계 법령
 
  (1) 의료법 시행규칙 제2장(의료업무) 제12조(진단서의 기재사항)
    ① 의사, 치과의사 또는 한의사가 교부하는 진단서에는 다음 각호의 사항을 기재하고 서명, 날인하여야
        한다(주소, 성명, 병명 등).
    ② 질병의 원인이 상해로 인한 것인 때에는 제 1항 각호의 사항외에 다음 각호의 사항을 기재하여야 한다
       (상해원인, 상해부위, 상해소견 등).

  (2) 의료법 시행규칙 제2장 제13조(사망진단서 등)
      의사, 치과의사 또는 한의사가 교부하는 사망진단서 또는 시체검안서는 별지  제 7호 서식에  의한다.

  (3) 의료법 제18조(진단서 등)
      ① 의료업에 종사하고 자신이 진찰 또는 검안한 의사, 치과의사 또는 한의사가 아니면 진단서, 검안서
          또는 증명서를 교부하지 못한다. 다만, 진료중이던 환자가 최종 진료시부터 48시간 이내에 사망한
          경우에는 다시 진찰하지 아니하더라도 진단서 또는 증명서를 교부할 수 있다.
      ③ 의사, 치과의사 또는 한의사는 그가 진찰 또는 검안한 것에 대한 진단서, 검안서 또는 증명서의 교부
          요구를 받은 때에는 정당한 이유없이 이를 거부하지 못한다.

  3. 사망진단서 기재 방법

  ♧ 사망진단서, 시체검안서는 같은 서식을 사용하므로 해당되지 않는 부분은 두줄로 지우고 날인한다.
      (예: 사망진단서(시체검안서), 진단(검안)함)

  ♧ 성명, 성별, 주민등록번호, 실제 생년월일, 직업, 본적, 주소는 주민등록증 등의 증명서와 가족의 확인을
      거친 후 기재한다

  ♧ 발병일시 : 가장 앞선 사망원인 발병시기를 구체적으로 적는다. 정확한 일시를 모를 경우에는 “0년 0월
      0일 (추정)”으로 기입한다

  ♧ 사망일시 : 가족이나 목격자의 진술에 의한 경우에는 사후변화와 모순되는 점이 없는가를 확인하고
      진술내용과 진술자를 함께 적는다

  ♧ ①사망종류 : 선행사인에 의거하여 한가지만 선택하며, 질병의 원인으로 손상이 생긴 경우는  ’병사‘,
      외상의 합병증으로 인한 질병사망의 경우는 ‘외인사’에 표시한다.
    ◇ 외인사인 경우에는 ‘외인사의 추가사항’에 사망상황에 대한 내용을 기입

  ♧ ②사망원인 : 사망에 이르게 한 질병, 손상․사고를 기입하는 란으로 통계청에서 사인을 판단할 수
      있도록 사망원인 기입원칙에 따라 기재한다.

  ♧ ③발병부터 사망까지의 기간 : 년, 월, 일, 시, 분을 알 수 있는 대로 기재하거나   즉시, 00시간, OO개월
      등으로 기재하며 누락되지 않도록 주의한다.

  ♧ ④(가)내지 (라)와 관계없는 기타의 신체상황 : 사인과 직접관계는 없으나 사인에 영향을 미친 상병명
      을 기재한다.
   ◇ 영아사망의 경우에는 영아사망에 영향을 준 모의 신체상황(질병명) 기재

  ♧ ⑤수술의 주요소견, 해부의 주요소견 : 사인과 관련된 수술을 하였거나 부검을 한 경우에 해당내용을
      기재하고 그렇지 않은 경우는 사선을 긋고 날인한다.

  ♧ ⑥외인사의 추가 사항 : 외인사를 일으킨 사고내용을 기재하며 다른 사람의 설명에 의한 것이면
      ‘OO설명’이라고 덧붙인다.

  ♧ 마지막으로 날짜와 의료기관명, 면허번호, 성명을 적고 날인한다.

  ♤ 사망원인 기입원칙

   ◇ 사망에 직접 이르게 한 일련의 사망원인을 인과관계에 따라 한 칸에 1개씩만 기입
   ◇ 첫 번째 칸(직접사인)부터 필요한 만큼 기입하고, 도중에 빈칸을 두지 않으며,
      원사인을 마지막 칸에 기입

    ▶ 원사인(Underlying cause of death) : 직접사망에 이르게 한 일련의 병적상태를 일으킨 질병과
        손상 또는 치명적 손상을 일으킨 사고나 폭력상황을 말함

   ◇ 호흡정지, 심폐정지, 심장마비와 같은 사망에 수반된 현상, 그리고 노환이나 고령처럼
     포괄적인 신체상황은 적지 않음.
   ◇ 한국표준질병사인분류표에 따른 사망원인 기입 (의료법 시행규칙 12조)
      ※ 한국표준 질병사인 분류 : 통계청 홈페이지(www.nso.go.kr) 통계표준분류 참조
   ◇ 사망원인이 확실하지 않으면 진료기록이나 보호자 설명을 참조하여 가능한 병명을 적고 뒤에 “(추정)”
      이라고 기입

 ♤ 사망원인의 부적절한 기입 유형

 ♧ 유형1 : 직접사인과 선행사인들간의 인과관계가 부적절하거나 한칸에 2개이상 기재
  ◇ 기관지천식 ⇒ 간경화 : 인과관계 부적절
  ◇ 폐섬유증 ⇒ 폐결핵  : 인과관계 순서 바뀜
  ◇ 고혈압, 당뇨병 : 한 칸에 2개 기재

    ※ 다발성 장기부전(Multiple system failure)인 경우 중요한 하나의 사인체계를 기재하고
     나머지는 “기타의 신체상황”에 기입

 ♧ 유형2 : 정보부족, 포괄적인 용어 사용으로 사인분류가 어려운 경우
  ◇ 종양의 경우 양성․악성, 원발부위(primary site) 정보 누락
  ◇ 노환․심장 질환․만성 폐질환․혈관계 질환 합병증․전이성 암 등 포괄적인 용어 사용

 ♧ 유형3 : 사망관련 현상이나 직접사인만 기록하여 선행사인(원사인)을 알 수 없는 경우
  ◇ 호흡정지, 심정지, 호흡부전, 심부전, 폐렴, 간부전, 부정맥, 패혈증, 복막염, 뇌압상승 등

 ♧ 유형4 : 기입해야될 항목이 누락된 경우
 ◇ 발병부터 사망까지 기간, 외인사의 추가사항, 기타의 신체상황 누락 등

━━━━━━━━━

선행사인이란
   ① 직접 사망에 이르게 한 일련의 병적상태를 일으킨 질병과 손상,
   ② 치명적 손상을 일으킨 사고나 폭력 상황 으로 정의한다.
  사망원인에는 질병이나 손상의 명칭 외에 사고나 폭력의 상황을 기재할 수 있다.

사망원인에는 다섯 칸이 있는데,
   네 칸은 '주 사망원인(primary cause of death)'으로 I-(가),(나),(다),(라)에 기재하도록 되어 있고,
   나머지 한 칸은 Ⅱ에 기재하며
   주 사망원인은 위에서부터 마지막 사망의 원인을 쓰고,
   그 원인의 원인(due to or as a consequence of)을 그 다음 칸에,
   또 그 원인의 원인을 다음 칸에 차례로 적으면 된다.

   I 과 관계없는 기타의 신체 상황은 '주 사망원인'을 직접 일으키거나 관련되지는 않았지만
   사망에 나쁜 영향을 준 상황을 적는다. '간접사인'이라 할 수 있다.

- 대한의사협회 홈페이지 진단서 작성 지침 -

 ① 질병이나 손상 중에 하나나 둘로 죽음을 설명할 수 있으면 모든 빈칸을 다 채울 필요가 없으며,
 ② 호흡정지와 같은 사망에 수반된 현상을 적지 않으며,
 ③ 인과관계가 있는 것을 적고,
 ④ 한국표준질병사인분류표(결국 WHO의 ICD)에 따른 상병명을 적는다.