술기 - Spinal Tapping (요추 천자)

오늘은 신경과의 술기중 하나인 요추천자(Spinal Tapping)에 대해 정리해보려고 한다.

참고 문헌은 [인턴 수련교육 및 진료 지침서 - 2008] 이다.


(1) Indication

    - 중추 신경계 감염의 진단과 치료
    - SAH (CT 상 진단이 확실하지 않은 경우)
    - 뇌압 측정 및 평가
    - Demyelinating disease에서 (Multiple Sclerosis 등), CNS vasculitis, Meningeal malignancy

(2) Contraindication

    - Infection in the needle pathway
    - Unrecognized brain herniation syndrome
        종괴성 병변이나 뇌부종, 또는 심한 뇌압 상승 시에는 herniation으로 인한 Brainstem의 압박 위험 존재
        먼저 안저 검사를 시행하여 papilledema의 유무를 확인하고 요추 천자 전 Brain CT를 시행해보자

 (3) Complication

    - 두통(leakage headache, 누출성 두통)
        upright position에서 악화, supine position에서 완화. cough와 strain에 의해 더 악화됨
        치료는 bed rest with adequate hydration, autologous blood patch 를 시행해 볼 수 있다.
    - 출혈, 감염 등

(4) Procedure

    1. 자세 : 옆으로 누운 상태에서 무릎을 구부려 가슴 가까이 끌어당기고
                 고개를 숙여 척추 간격이 넓어지게 한다.
                 등이 바닥에 수직이 되도록 하며 머리 밑에 작은 배게를 받치는 것이 좋다.

    2. 부위 : 양 iliac crest를 연결하는 가상선을 정한다. (이 부위는 L3~L4 level - 가장 적당한 위치)
                 L1 이하 어느 척추간에서도 시행은 가능하다.
                 손으로 가볍게 눌러가며 intervertebral space를 찾아 천자 부위를 정한다.

    3. 소독 & 마취 : Bethadine을 이용하여 넓게 소독한다. lidocaine 이용하여 마취한다.

    4. 삽입 : 바늘은 머리 쪽으로 배꼽을 향하도록 하며, 바닥과 수평이 되도록 유지하여 삽입한다.
                 인대/경막/지주막을 통과하며, 안쪽 침을 수시로 빼내어 척수액이 묻어 나오는지 확인한다.
                 바늘 구멍이 하늘을 향하도록 해서 집어넣는 게 인대 손상을 줄여준다고 한다.

    5. 척수액이 묻어나오면 침을 배낸 후 압력을 측정하고 척수액을 채취한다.
                 - Manometer로 잰 후, 압력을 재는 데 이용된 CSF는 1 bottle에 따로 담아둔다.
                 - 12cc 가량 채취한다. (본원 기준) 2개의 bottle에 6cc 씩 담는다.
  
    6. 검사가 끝나면 누출성 두통의 에방을 위해 6~8시간 정도 누운 상태에서 안정시킨다.

      바늘이 지나가는 구조물 : 피부 - 피하조직 - 근막 - 가시끝인대 - 가시사이인대
                                         - 황색인대 - 경질막 - 거미막 - 뇌척수액



(5) Pressure

    - 바늘에 3-way와 manometer를 연결하여 압력을 측정한다. 정상 뇌척수압은 50~200mmH2O이다.
    - Queckenstedt test : 양쪽 jugular vein을 눌렀을 대 압력이 올라가는 것을 확인 (100~200mmH2O 상승)
                                   release시 10초 내 다시 정상 압력으로 회복됨.
                                    이런 압력 전달 현상이 없을 시 CSF block이 의심됨.

(6) Analysis

    - 정상 CSF -
    clear, colorless
    Cell count : 0~5/mm2의 lymphocytes
    Protein : 15~50 mg/dl
    Glucose : 45~80 mg/dl (blood level 의 60~80%)

    Specific gravity : 1.007

    pH : 7.35

    Protein
    - 45~100mg/dl : 뇌실주변 종양을 의심
    - 50~200mg/dl : 바이러스 감염 의심
    - 500mg/dl 이상 : 세균 감염, Guillian Barre syndrome 의심

요건 참고문헌 - 보기