‡‡ Rod of Asclepius ‡‡
몇 가지 간질환의 영상학적 소견 본문
주위를 떠돌고 있는 몇 가지 사진을 정리해서 올려봅니다. 참고하시길...
Liver Segment
Biphasic CT - Normal
Abscess - USG
Abscess - CT
Hemangioma - USG
Hemangioma - CT
Simple Cyst - USG
HCC(Hepatocellular Carcinoma)-CT
HCC(Hepatocellular Carcinoma)-MRI
Focal nodular hyperplasia - CT
Focal nodular hyperplasia - Angiography
Focal nodular hyperplasia / Central Scar - CT
Focal nodular hyperplasia - USG
Focal nodular hyperplasia / Vascular filling of Central Scar - CT
(아래 제시될 자료는 우리 학교에서 사용한 CPC 참고자료입니다. 히죽)
양성종양은 크게 간낭종, 간혈관종, 간농양 등 6가지 정도로 나뉠 수 있다.
첫째 간낭종은 주위가 평활하고 내부는 무에코로 후벽의 윤곽이 뚜렷하고, 후방에코증가 등 특징적인 소견이 있어 초음파 검사만으로 확진이 가능하다. 그러나 낭종이 큰 경우에는 외측 음향음영이 동반될 수 있고 간의 표면에 있으면 복벽에 의한 반향허상 때문에 충실성 종양처럼 보이기도 한다.
둘째 간혈관종은 5~20cm이상의 거대 혈관종도 있지만 2cm이하의 단일 병소가 대부분으로 약 10%는 다발성이다. 난원형이나 구형이면서 경계가 분명하고 내부는 균일한 고에코 종양이 전형적인 소견이며 중심부에 위치하는 경우는 주로 간정맥주위에서 발견되지만 대개 간피막하에 위치하고 20%정도에서는 밖으로 돌출된 형태로 보이기도 한다. 크기에 따라 다양한 초음파소견을 보여 크기가 2~3cm정도로 작은 경우에는 전형적인 고에코소견을 보이다가 크기가 커질수록 모양도 부정형이 되고 변연이 불규칙하며 저에코 또는 혼합에코의 소견을 보여 악성 병변과의 감별이 필요하다. 한편 혈관종 변연을 둘러싸는 고에코대는 간세포암종, 또는 전이성 간암에서는 볼 수 없는 소견으로 혈관종을 강력히 시사한다. 일부의 혈관종은 균일한 저에코로 관찰되는데 특히 지방간이 있는 환자에서는 상대적으로 종양에코가 저에코로 보이고 고에코대도 관찰되지 않는다. 비전형적인 혈관종이나 거대 혈관종이 의심되면 악성 종양과의 감별을 위해 동위원소검사, 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 혈관조영술 등의 추가검사가 필요하며 불확실한 경우는 조직생검도 고려해야 한다.
셋째 간농양은 초음파 검사에서 성숙정도와 치유단계에 따라 여러 가지 형태를 보이지만 일반적으로 발열, 통증 등의 임상양상과 항생제 투여 후 임상증상의 호전을 보이며 천자배농술은 감별 및 치료에 중요한 방법이다. 초기의 농양은 경계가 불분명한 충실성 에코지만 대부분 어느 정도 시간이 경과한 이후에 농양을 관찰하게 되므로 임상에서 흔히 보는 간농양은 경계가 불분명한 낭종성 에코이다.
넷째 국소 지방성 변화 및 국소 지방 침착 결손영역인데 지방성 변화가 국소적인 경우는 간의 종양성 병변과 감별이 필요한데 탐촉자의 주사방향에 따라 모양이 불규칙한 모양을 보이지만 혈관 등에 의해 경계가 나누어지기 때문에 분절상인 경우가 대부분이다. S4와 S5에 흔하고 문맥 수평부 전방에서 혈관의 주행을 방해하지 않는 고에코 종양성병변이 있으면 진단할 수 있으나 이외의 부위에서 원형의 고에코 병변이 관찰되면 다른 질환과 감별해야 한다. 국소지방 침착 결손 영역은 지방간 내부에 국소적으로 저에코 영역을 보이는 것으로 주로 S4의 문맥분지 전방부위, 담낭 인접부위에서 관찰된다.
다섯째 한국성 결정성 과형성인데 우리나라에서는 드문 양성 간종양으로 20~40대의 여자에 약간 많으며 비경변성 간에서 간피막하 한국성 종양으로 발견된다. 크기는 대개 3~5cm로 주위와의 경계는 명료하고 80%정도는 단발성이며 피막은 동반하지 않는다. 초음파 검사에서 경계가 뚜렷한 저에코 결절의 중앙부에 별 모양 또는 수레바퀴 모양의 고에코 반흔이 방사형으로 보이면 의심할 수 있으나 약 20%에서만 중심반흔이 나타나므로 초음파 검사만으로 진단하기는 어렵다.
여섯째 간세포 선종은 경구피임약을 복용하는 여성에 많이 발생하며 비경변성간에 발생하고 대개 단발성이며 간피막하 종양의 양상으로 외부로 돌출되어 보이나 심부에 위치하기도 한다. 종양내의 간세포가 지방과 글리코겐을 함유하고 있어 약간 에코가 증가되어 관찰되며 경계는 명료하다. 초음파 소견만으로 한국성 결절성 과형성과 감별하는 것은 매우 어려우나 병변내 출혈이나 괴사가 한국성 결절성 과형성에서는 약 6%에서 동반하는 반면 간세포 선종은 60%에서 나타나고 colloid scan을 하면 Kupffer 세포의 결손 때문에 대부분에서(90%) 음영결손으로 보이므로 감별에 이용된다.
전암성 병변 및 악성종양
전암성 병변 및 악성종양은 크게 4가지로 나뉠 수 있다.
첫째 이형성 결절(dysplastic nodule, DN)에서 간세포암종은 저등급 이형성 결절로부터 고등급 이형성 결절, 악성 병소가 포함된 결절 또는 조기 간세포암종을 거쳐 점차 진행성 간세포암종으로 진행한다. 이형성 결절은 대개 20mm이하로, 크기가 10mm이하인 재생결절 보다는 크지만 조직병리 소견이 간경변증의 재생결절과 비슷하기 때문에 간경변증이 동반되어 있으면 초음파 검사에서는 5%미만에서 보이고 전산화 단층촬영으로도 약10%정도에서만 진단할 수 있다. 초음파 검사에서 수 많은 재생결절 중 한 두개의 결절이 현저하게 크게 보이면 이형성 결절이나 간세포암종을 의심하게 되는데 결절의 크기가 20mm이상이면 간세포암종으로 진단해도 무방하나 10~20mm인 경우에는 구별이 불가능하다. 저에코성으로 보이는 경우가 60~70%로 가장 흔하지만 고에코로 관찰된다고 이형성 결절을 배제할 수는 없으며 간실질과 동일한 에코를 보이는 경우도 있다. 이형성 결절은 크기가 변화하지 않고 존재할 수도 있으며 일부는 저절로 사라지기도 하므로 초음파 검사만으로 암성변화가 동반되었는지 확인할 수 없으며 고등급 이형성 결절에서는 암성변화가 잘 동반되므로 10mm이상의 결절이 발견되면 간조직 검사나 추가 영상진단을 통해 정확한 진단을 하고자 노력해야 한다.
둘째 간세포암종(hepatocellular carcinoma, HCC)은 초음파 영상의 발달로 인해 간내 종양의 직경이 1cm미만이라도 발견이 가능해짐에 따라 소간세포 암종의 기준은 더욱 강화되어 2cm 미만을 소간세포암종이라 칭하며 이보다 크기가 크면 진행성 간세포암종이라고 정의한다. 간세포암종은 초음파 소견이 종양의 병리학적 소견을 반영함이 밝혀져 있으며 간세포암종의 초음파상 형태학적 구분은 Eggel의 병리 육안 분류에 따라 결정형, 괴상형 및 미만형 또는 침윤형으로 분류한다. 간세포암종은 에코패턴에 따라 저에코, 고에코, 혼합에코로 분류하고 있으며 직경이 1cm이하에서는 92%, 2cm미만에서는 60~80%가 저에코형을 보인다. 작은 간세포암종은 종양의 발육과 함께 초음파 소견이 변하여 결절형은 괴상형으로, 저에코 종괴는 달무리를 동반한 제에코 종괴로, 여기서 다시 혼합 에코형 종괴로 변화된다. 다른 악성 간종양과 감별에 있어서 가장 중요한 초음파 소견은 달무리 음영과 결절내 결절 또는 모자이크 패턴이다. 종괴 주변부가 종괴내부보다 저에코로 보이는 달무리 음영은 종양의 전부 혹은 일부를 싸고 있는 균일하고 저에코대에 의해 생긴다. 달무리 음영은 종괴의 크기와 관련이 있어 종양크기가 1.0cm이하로 매우 작으면 대부분 피막이 존재하지 않으므로 예외적인 경우를 제외하고는 거의 관찰되지 않으나 1.5cm이상이면 발견되기 시작하고 종괴가 매우 커져 암조직이 피막을 침습하면 달무리 음영은 소실되므로 괴상형이나 미만형에서는 관찰되지 않는다. 전이성 간암의 경우도 약 70%정도에서 관찰되나 혈관종에서는 대부분 보이지 않으므로 종괴 주변에 저에코의 달무리가 보이면 악성 종양의 가능성이 높다. 전이성 간암의 달무리는 간세포암종에 비해 두꺼운 경향을 보이므로 두껍고 뚜렷한 달무리가 보이면 간세포암종 보다는 전이성 간암을 의심해야 한다. 측방음영은 간세포암종에서 비교적 흔히 나타나는데 간세포암종의 피막에 초음파가 반사와 굴절을 일으켜 생기므로 달무리가 보이는 종괴에서 잘 관찰되며 주로 3cm이상의 진행성 간세포암종에서 관찰되고 달무리 음영과 함께 반지징후라 칭하기도 한다. 결절내 결절 또는 모자이크 패턴은 전이성 간암에서는 드물고 주로 3cm이상의 간세포암종에서 흔히 관찰되므로 진행성 간세포암종의 비교적 특징적인 소견이라 할 수 있다. 간세포암종은 문맥으로(portal vein)전이를 잘하므로 초음파상 종양의 존재와 윤곽의 구분이 어렵더라도 문맥내 종양색전이 보이면 간세포암종의 가능성을 염두에 두고 추가 검사를 시행하여 감별해야 한다. 문맥내 색전은 간경병증에서도 보일 수 있으나 주로 간세포암종에서 관찰되는 소견으로 혈전을 동반한 주문맥의 직경이 23mm이상이면 종양혈전으로 진단할 수 있으며 예민도와 특이도가 각각 62%와 100%다. 간세포암종 발생의 위험군에서 정기적인 선별검사를 하면 발견된 종양의 평균 크기도 작고 소간세포암의 진단율도 높다는 점을 볼 때 간세포암종의 진단에 있어 선별검사는 더욱 가치가 높다. 따라서 간암표지자가 매우 증가되어 있거나 점차 증가추세에 있을 때, 또는 추적검사 중 초음파 검사에서 새로운 종괴가 발견되는 경우에는 비전형적인 소견을 보여도 간세포암종의 가능성을 우선 염두에 두고 추가검사를 진행해야 하며 적어도 1년에 한번은 전산화 단층촬영을 선별검사에 추가하는 것이 추천된다.
셋째 전이성 간암(liver metastasis)에서 간은 중추 신경계를 제외한 모든 부위의 악성종양이 전이될 수 있으며 전이성 간암의 초음파 소견은 매우 다양하여 같은 종류의 암종이 전이된 경우에도 여러 가지 내부에코로 나타나는 등 원발병소에 따른 특징을 보이는 경우가 거의 없다. 따라서 초음파 검사만으로는 원발장기의 판정은 물론 원발성과 전이암의 구별이 힘든 경우가 많다. 전이성 간암은 대부분 다발성 결절이지만 단발성 전이의 빈도도 5~12%로 나타난다. 간세포암종에서는 주종괴와 주위에 작은 종괴가 보이는 반면 전이성 간암에서는 뚜렷한 주종괴를 보이지 않고 크기가 비슷한 여러개의 구형이나 난원성 종괴들이 산재해 있는 경향을 보인다. 큰 전이성 간암은 종괴 밖으로 돌출된느 분엽상을 보이며 이러한 부분이 더 많이 달라붙게 되면 괴상징후라는 특징적인 초음파상을 보인다. 전이성 간암의 초음파적 특징은 종양의 외연에 저에코의 달무리를 보이는 표적 징후를 들 수 있으며 소화관암의 간전이가 있으면 약 70%에서 나타나고 이외에 폐암과 유방암의 간전이에서도 흔히 볼 수 있다. 간세포암종과 전이성 간암의 경우 종양의 외연에 달무리를 보이므로 이러한 소견이 있으면 악성종양을 시사하는 것으로 혈관종과 같은 양성 간종양성 병변과의 감별에 매우 중요한 소견이다. 전이성 간암의 달무리는 3~5mm이상으로 간세포암종에 비해 두꺼우며 외측경계는 선명하나 내측 경계는 불분명한 경향을 보인다. 측방음영은 소간세포암종의 25%에서 볼 수 있으나 전이성 간암에서는 10%정도로 드물게 나타나는데 경계면이 분명하면서 저에코 달무리가 있는 종괴에서 주로 관찰된다. 간세포 암종의 특징중의 하나인 모자이크상은 전이성 간암에서는 3.4%에서만 관찰되는데 종괴내부의 부분적 괴사나 출혈이 있을 때 볼 수 있다. 간에서 종양성 병변이 발견되면 간에서 원발성으로 발생한 것인지 아니면 다른 장기에서 전이된 종양인지를 감별하는 것이 쉽지는 않으나 어느 종양이냐에 따라 치료방법과 예후가 다르기 때문에 감별에 신중을 기해야 하고 초음파 검사로 다양한 특징을 찾아낸다면 감별진단이 도움이 될 수가 있고 다행인 것은 두 질환을 감별해야 할 임상적 상황이 많지는 않다는 점이다. 간 이외의 원발병소가 분명히 있는 경우에는 전이성 간암을 우선 고려할 수 있으나 원발성 간암과 타 부위의 악성종양이 중복 발생될 수도 있으므로 초음파 검사시에 간경변증의 동반 유무, 담도 확장 여부, 문맥의 종양색전 유무, 종양의 다발성 여부를 확인해야 한다.
넷째 말초성 간내 담관암(peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)에서 원발성 담관암은 간에서 발생하는 종양의 3~25%를 차지하며 발생위치에 따라 간문부 간내담관세지로부터 간내담관의 2차 분지부 사이에 발생하는 간문형과, 2차 분지로부터 원위부에 발생하는 말초형으로 구분하지만 진행된 경우 구별이 용이하지 않다.
(우.. 띄어쓰기의 압박;;)
