[소아 Part] Croup에 대해

이번 케이스 발표 자료를 포함한, Croup에 대한 정리입니다.

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그리고 소아과 책의 원문입니다.

참고하세요. ^-^;



후두 및 기관의 감염(Acute infections of the larynx and trachea)

후두의 염증은 병변이 단순히 후두에만 국한되기도 하지만, 기관 또는 기관지에도 병변을 동반하는 경우가 많아 병변의 범위에 따라 후두염(laryngitis) 또는 후두기관염(laryngotracheitis), 후두 기관 기관지염(laryngotracheobronchitis)으로 명명하고 또 서로 혼용되고 있다. 후두개염(epiglottitis)도 후두 염증의 일환이지만 특징적인 임상 증상과 호흡 곤란증의 동반이 심각하여 별도로 구분하여 명명하고 있다. 이들을 총칭하여 크루프(croup)라 하고 일반적으로 감염성 크루프와 비감염성 크루프로 크게 구분하며, 감염성 크루프는 다시 바이러스 크루프와 세균성 크루프로 구분한다. 후두개염은 기도 폐쇄의 정도가 심하고 또 빠르게 진행하여 위급한 상황을 만드는 질환이기 때문에 별도로 취급하고 있다.

1. 감염성 크루프(infectious croup)

감염성 상기도 폐색(infectious upper airway obstruction)이라는 용어를 사용하기도 하듯이 크루프는 후두의 염증으로 야기도니 상기도 폐쇄를 지칭하고 있지만, 대부분 기관 또는 기관지에도 염증이 동반된다.

[원인 및 역학]
바이러스가 주된 원인으로 parainfluenza virus가 75%로 가장 흔한 원인균이다. Adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza virus, measles 등에 의하여 생길 수도 있다. 겨울에 더 많이 발생한다.
세균으로는 Haemophilus influenzae이나 Streptococcus pyogenes, Staphytlococcus aureus, Streptococcus pneumooniae, Moraxella catarrhalis 등이 자주 발견된다. 후두염보다는 기관염의 형태로 나타난다. 후두개염의 경우는 대부분 H. influenzae type b에 의하지만, 최근에 이에 대한 예방 접종의 확대로 후두개염의 발생 빈도는 현저히 감소하게 되었다. C. diphtheriae에 의한 감염도 예방 접종의 효과로 요즘은 거의 발견되지 않고 있다.
 남아에서 더 자주 발생한다. 환아의 약 15%에서 가족력이 있으며 재발의 경향이 있어 급성 연축성 후두염과 감별해야 한다. 호발 연령은 바이러스성 크루프의 경우 3개월에서 5세 사이며, H. influenzae 등에 의한 세균성 크루프는 3~7세에 흔하다.

[증상]
염증의 범위와 원인에 따라 조금씩 차이를 보이지만, 일반적으로 전형적인 기침소리, 변성(voice change), 상기도 폐색의 3대 증상을 나타낸다. 후두의 윗부분은 넓고 연골로 둘러싸여 있어서 개 짖는 소리(barking cough) 또는 항아리 기침으로 표현되는 울리는 기침 소리를 내고, 성대에 염증이 동반되어 목소리는 변하고 또 쉰 소리를 내는 특징적인 증상을 나타낸다. 대부분 흡기성 기도 폐색 증상을 나타내고, 이에 동반하여 흉벽 함몰과 숨쉬기 힘든 모습을 보인다.

1) 급성 후두 기관 기관지염(Acute laryngotracheobronchitis) : 크루프의 대표적인 형태이고 대부분 바이러스에 의한다. 기관과 기관지를 침범할수록 쇳소리의 기침(brassy cough)과 간헐적인 흡기성 천명이 들린다. 대부분 이러한 정도로 가볍게 지나치지만, 적지 않은 경우에서는 점차 심해지면서 지속적인 천명이 들리고 비익 확장(nasal flaring)과 흉벽 함몰 등의기도 폐색 증상들이 나타난다. 기관지나 세기관지로 염증이 퍼지면 호흡 곤란은 더 심해지고 호기 시간도 길어지며 천명 또는 악설음이 들리게 된다. 환아는 서 있거나 침대에 앉아 있으려고 하고, 더 진행하면 심한 저산소증으로 안절부절 못하고 결국 호흡 저하(hypoventilation)으로 사망할 수도 있다. 발열은 그다지 심하지 않고, 증상은 밤에 더 심하게 나타난다. 대체로 빠르게 악화되다가 3~4일간에 걸쳐 서서히 증상이 사라진다.
 심리적인 불안과 울음이나 설압자 등의 인후 조작으로 증상이 더 심해지고 경우에 따라서는 심폐 정지를 일으킬 수도 있다. 따라서 크루프 환자를 다룰 때에는 안정이 중요하고, 기계적 조작이 필요한 경우에는 응급 처치가 가능한 곳에서 실시해야 한다.

2) 급성 후두개염(Acute epiglottitis, Supraglottitis): 크루프의 가장 중한 형태이다. 증상이 갑자기 발생하고 급격히 호흡 곤란으로 진행되는 질환으로 치료가 늦어지거나 적절하지 못하면 치명적인 임상 경과를 밟게 된다.
 2~7세의 소아에 빈발한다. 고열을 동반하고, 어린 소아의 경우에는 잠이 든 후 저녁에 깨어나서 침을 흘리거나 목소리를 내지 못하고 천명을 동반한 호흡 곤란을 보이며 연장아는 인후통과 연하 곤란도 호소한다. 수분 또는 수 시간 내에 심한 호흡 곤란이 나타날 수 있다. 진찰상 중등증 혹은 중증의 호흡 곤란과 함께 호기성 천명도 동반되고 흉부 함몰을 보인다. 인후는 발적되고 점액과 타액이 많이 고여 있을 수 있다. 더 진행되면 환아는 지치게 되고 천명과 호흡음은 감소되고 청색증을 보이면서 혼수, 그리고 사망에 이르게 된다. 적절한 치료를 해 주면 대부분 2~3일 이내에 호전된다.
진단은 후두경(direct of flexible fiberoptic laryngoscope)으로 크게 부푼 붉은 빛의 후두개를 확인하면 된다. 후두경이나 인두를 자극하는 진찰만으로도 응급 상황이 발생할 수 있기 때문에 이러한 조작을 할 경우에는 기관 삽관이나 기관 절개의 준비가 되어 있는 자옷에서 시행하여야 한다.

3) 급성 감염성 후두염(Acute infectious laryngitis) : 크루프 중에 경미한 형태이다. 대부분 바이러스에 의해 발생되지만, 과거에는 디프테리아에 의한 경우도 제법 많았다. 선행 증상은 대부분 다른 형태의 크루프와 같으나 영아를 제외하고는 호흡 곤란증은 드물다.

4) 급성 연축성 후두염(Acute spasmodic laryngitis) : 감염과의 연관성이 증명되지 않는 크루프로 알레르기 크루프 또는 연축성 크루프라고 부르기도 한다. 1~3세에 흔하다.
 원인은 확실하지 않지만 알레르기, 정신적 요인, 식도 역류와 바이러스 감염 등이 관여된다고 알려져 있다.
 전형적인 크루프의 증세 외에도 다음과 같은 증세를 보일 수 있다. 보통 초저녁에서 한밤중 사이에 증상이 잘 나타나고, 환아는 불안해하고 초조해지며 몹시 아파 보이나, 응급 처치가 필요할 정도로 기도가 폐쇄되는 경우는 극히 드물다. 대개 수 시간 후에는 심한 정도가 덜해지고 기침도 완화되며, 다음 날 낮이 되면 기침 외에는 건강하게 보인다. 이런 발작이 2~3일 동안 밤마다 연속해서 일어나는 수가 있으며, 소아 전기에는 겨울마다 재발하는 경향이 있다.

[감별 진단]
상기 질환들은 임상적으로 구분하기 쉽지 않은 경우가 많아 서로 감별하지 못하는 경우가 많고, 질병의 명칭도 책마다 조금씩 다르게 표현되어 혼돈을 일으키는 경우가 많다. 예컨데, 크루프를 후두 기관 기관지염에 국한하여 사용하기도 하고 ,똔 전염성 상기도 폐색을 일으키는 전반적인 용어로 사용하는 경우도 있기 때문이다.
우선 크루프의 원인별 감별 진단이 필요하다. 크루프의 종류에 따라 특히 후두개염과 세균성 기관염은 위급한 상황으로 빨리 진행될 수 있기 때문에 이들 간의 감별은 매우 중요하다.
이 밖에 홍역에 의한 크루프, 드물지만 디프테리아 크루프도 감별해야 하고, 이물 흡입, 편도 주위염, 후부 인도 또는 인두 주위 농양도 감별해야 한다. 후두 web, 혈관륜(vascular ring), 후두의 종양, 알레르기 또는 anaphylaxis에 의한 혈관 부종, 전염성 단핵구증, 기관 삽관에 의한 부종, hypocalcemic tetany, 천식의 초기 증상과도 감별해야 한다.

[합병증]
바이러스성 크루프의 약 15%에서 합병증이 발생한다. 가장 흔하게는 중이, 말단 세기관지, 폐실질과 같은 다른 호흡기계로 감염이 확산되는 것이다. 세균성 기관염도 하나의 별개 질환이기보다는 바이러스성 크루프의 합병증이라 할 수 있다. 후두개염의 합병증으로 폐렴, 경부 림프절염, 중이염, 드물게 뇌수막염이나 관절염등이 올 수 있다. 기관 절개를 받은 환자에서는 종격동 기종이나 기흉이 흔히 발생한다.

[예후]
크루프의 예후는 폐쇄 부위와 정도, 그리고 합병증에 따라 큰 차이를 보인다. 급성 후두 기관 기관지염, 급성 감염성 후두염, 급성 연축성 크루프의 예후는 매우 좋지만, 후두개염에서는 침범 부위가 국소적임에도 치명적일 수 있다. 환자의 상태가 심해지기 전에 진단이 되고 적절한 치료가 이루어지면 큰 문제가 없지만, 그렇지 못한 후두개염의 사망률은 6%이다.

[치료]
 감염성 크루프의 치료는 원인에 따라 해 주어야 하지만 폐쇄의 상태에 따라 적절한 환기 상태를 유지하는 것이 우선되어야 한다.
 급성 연축성 크루프나 경한 후두 기관 기관지염이 있는 환아는 항생제를 투여할 필요가 없으며 대부분 집에서 안전하게 치료할 수 있다. 더운 샤워의 증기나 분무기로부터 나오는 차가운 증기를 쐬어 주면 급성 후두 경련과 호흡 곤란은 수분 내에 완화되기도 한다. 많은 부모들이 환아를 병원으로 데려오는 도중에 환아가 차가운 밤 공기에 노출되어 증상이 완화되는 경우를 경험한다. 기침이나 토근(ipecac) 시럽으로 구토를 유발시켜 후두 경련을 호전시킬 수 있으나, 구토로 인한 위 내용물 흡인을 조심해야 한다. 후두 경련이 감소한 후에도 재발을 방지하기 위하여 환아 가까이에 가습기를 두고 2~3일 동안 사용한다.
 크루프는 경우에 따라 빠른 속도로 악화되는 경우가 흔하며 다음과 같은 경우에는 입원을 시켜야 한다. 병의 진행을 가까이 관찰하면서 기관 절개 혹은 기도 삽관과 같은 응급 조치를 적절한 시기에 해 줄 수 있기 때문에 사망률과 합병증을 줄일 수 있게 된다. 1] 후두개염이 있거나 의심이 되는 경우, 2] 천명이 진행되고 휴식시에도 심한 천명이 있는 경우, 3] 호흡 곤란, 4] 저산소증, 5] 불안, 창백, 의식약화, 6] 위독하게 보이면서 고열이 있는 경우이다. 이러한 판단을 하기 위해서는 환아의 표정과 빈맥과 호흡 수의 측정은 매우 중요하다. 진정제는 아이의 표정을 정확히 관찰하는 데 방해가 되므로 사용하지 말아야 한다. 불안해하는 행동과 표정이 폐쇄의 정도와 기관 절개나 경비 가관 삽관의 필요성을 판단하는 데 좋은 임상적인 지표가 되기 때문이다.
스테로이드는 염증성 부종을 감소시키고 섬모 상피 세포의 파괴를 예방하는 데 효과가 있다는 이론적 근거로 폐쇄 정도에 따라 사용하고 있다. 후두개염이 의심되면 일단 H. influenzae에 효과적인 ceftriaxone 또는 cefotaxime 또는 ampicillin-sulbactam을 즉시 투여해야 하고, 검사 결과에 따라서 적어도 7~10일간을 사용한다.
 강력한 항균제 치료 외에 후두개염 환아에서 기관 절개나 기관 삽관이 필요한 경우, 언제 시행할 것인지 적당한 시기를 알아내는 것도 매우 중요하다. 기관 삽관이나 기관 절개가 필요한 경우에는 후두개염과 적절한 치료에도 폐쇄로 인한 호흡부전의 징후가 심해지는 후두 기관 기관지염, 연축성 크루프와 후두염 환아의 일부가 해당된다. 그러나 환아가 청색증을 나타낼 때 까지 기다리면 너무 늦다. 따라서 보채는 것이 차츰 심해지고(공기 결핍의 첫 증상), 맥박 수와 호흡 수가 빨라지며, 흉복 함몰이 차츰 심하게 되면 적응증이 된다. 기도 내 삽관이나 기관 절개는 부종과 경련이 소실되고 환아가 분비물을 잘 배출할 수 있을 때까지 유지하며 ,가능하면 수일 내에 제거한다. 삽관 후에는 언제나 X선 검사를 하여 종격동 기종, 기흉, 또는 무기폐를 유발시키지 않았는지 확인해야 한다.

2. 세균성 기관염(Bacterial tracheitis)
세균성 기관염은 후두개를 침범하지는 않으나 후두개염이나 크루프같이 생명을 위협하는 기도 폐쇄증이다. 원인균으로는 S. aureus가 가장 많으며, 그 다음으로 흔한 원인이 Moraxella catarrhalis, H. influenzae(비피막형) 등이다. 대부분의 환아는 3세 이하이며, 남녀 차는 없다. 세균성 기관염은 바이러스성 호흡기 감염증, 특히 후두 기관염 후에 발생한다.

[증상]
전형적인 쇳소리 기침을 하며, 즉시 또는 며칠 동안 호전을 보이다가 고열과 중독 증상 및 호흡 곤란을 일으킨다. 통상적인 크루프 치료는 효과가 없으며 기관삽관이나 기관 절개가 필요하다. 객담은 진하고 농성이며 객담 흡인으로 일시적인 증상의 호전이 올 수 있다.

[진단]
고열과 농성 객담을 보이는 세균성 상기도 감염증의 증거가 뚜렷하고 급성 후두개염이 배제된 경우에 진단이 가능하다.

[치료]
2차성 세균성 기관염이 의심되는 크루프에서는 항포도구균제가 포함된 항균제 요법을 시행한다. 직접 후두경 검사로 확진하거나, 임상적으로 확실하면 기관 삽관이나 기관 절개술을 시행하여 인공 기도를 확보한다.

[합병증]
기도 관리의 잘못으로 심폐 정지가 올 수 있으며, 중독성 쇼크 증후군(toxic shock syndrome)도 올 수 있다.

[예후]
대부분의 환아의 예후는 아주 좋다. 적당한 항생제 투여로 2~3일 후 해열되며, 입원 기간은 평균 12일 정도이다.