[소아] 혈뇨, 단백뇨, 신 증후군, IgA Nephropathy

혈뇨

N-hemastix를 이용하여 잠혈 반응이 양성이고(혈뇨, 혈색소뇨, myoglobin뇨 일 때 양성으로 나타날 수 있음), 침전 소변 검사 시 고배율(x250)시야에서 5개 이상의 적혈구가 보이는 경우를 말한다.

혈뇨 발생 부위의 감별

감별점	사구체	요로
적혈구 원주1) 색깔 Three tube test2) 현저한 단백뇨3) 혈액 응괴(blood clot) 적혈구 형태4)	+ 적갈색 색깔이 같다 + - dysmorphic	- 선홍색 서로 색깔이 다를 수 있다. - + isomorphic

1) 적혈구 원주가 발견되면 신원(nephron)에서 생긴 혈뇨라 할 수 있다. 항상 발견되는 것은 아니므로 없더라도 신원으로부터의 혈뇨의 가능성을 배제할 수는 없다.
2) 한 번에 보는 소변을 세 시험관에 연속해서 받도록 하여 관찰한다.
3) 현저한 단백뇨가 있는 경우 대개 신원으로부터의 혈뇨라 할 수 있으나, 하부 요로의 출혈이라도 현저한 육안적 혈뇨인 경우에는 어느 정도의 단백뇨를 보일 수 있다.
4) 적혈구 형태는 phase contrast microspoce로 또는 Wright 염색하여 판별한다.

단백뇨

정의 : 정상 소변에도 단백이 포함될 수 있는데, 대개 알부민 40%, Tamm-Horsfall 단백 40%, 면역 글로불린 15%, 기타 혈장 단백 및 효소 5%로 이루어져 있다 단백 배설량이 성인에서는 ≥150mg/일, 소아에서는 ＞4mg/m2/시간일 경우 단백뇨로 정의한다.

검출
정성검사 : 농도에 의하여 검출되므로 소변의 농축도를 반드시 고려해야 한다.
  i) Dipstick(Albustix) : Terabromophenol blue가 포함되어 있으며, 단백(특히, 알부민)에 의하여 청색으로 변한다.(trace = 10mg/dl, 1+ = 30mg/dl, 2+ = 100mg/dl, 3+ = 300mg/dl, 4+ = 1000mg/dl)
  ii) Sulfosalicylic acid 법(SSA) : 5ml의 소변에 20%의 용액을 3방울 떨어뜨리고 섞은 후 혼탁도를 관찰한다. 알부민을 포함한 모든 단백에 예민한 방법이다.

정량검사
  i) 24시간 요단백 – 소아의 경우
     정상 : ≤4mg/m2/시간
     단백뇨 : 4~40mg/m2/시간
     신증 범위 단백뇨 : ＞40mg/m2/시간

※ 크레아티닌을 측정하여 제대로 소변을 모았는지 판단한다. 크레아티닌은 근육량에 비례하여 비교적 일정한 양이 배출되기 때문이다. 소변이 크레아티닌 배출량은 영야 14mg/kg/일, 1세 이후 20mg/kg/일, 12세 이후 남자 25mg/kg/일, 여자 22mg/kg/일 정도가 된다.

  ii) 1회 배설뇨(Spot Urine)의 단백-크레아티닌 농도비
      24시간 소변 단백 배설량과 상관 관계가 좋으므로 소변을 모으기 힘들 때 편리하게 이용할 수 있다.
      심하게 마른 체격이나 근육질의 체형에서는 실제와 큰 차이를 보일 수 있다.
      일중 변화가 있기 때문에 단백뇨 측정은 이른 아침에 체뇨한 것이 가장 좋다.
      정상에서 Up/Ucr(mg/mg)은 0.2 이하이며 신 증후군에서는 3.5정도가 된다.

대상	단백(mg/dL)/Creatinine(mg/dL)
정상아 ≤2세 ＞2세 신 증후군에 해당하는 단백뇨 소아(＞1g/m2/일) 성인	＜0.5 ＜0.2   ＞1.5 ＞3.5

신 증후군(Nephrotic Syndrome)

심한 단백뇨, 저알부민혈증, 고지질혈증, 그리고 전신 부종을 특징으로 하는 임상증후군
신사구체 장벽 기능(Glomerular barrier function)의 결함으로 사구체 투과성이 증가하여 혈청 단백(특히 알부민)이 소변으로 소실됨으로써 발생한다.

정의
혈청 알부민 ≤ 2.5g/dL
소변 단백량 ≥ 40mg/m2/시간 (≥960 mg/m2/일)
 - 대개 하루 2g 이상의 단백뇨를 보인다.
 - 성인에서는 하루 3.5g/1.73m2 이상의 단백뇨만 있으면 신 증후군으로 정의한다.

분류
1) 1차성(idiopathic) : 소아 신 증후군의 90%를 차지하며, 미세변화형(MCD, 85%), 국소성 분절성 사구체 경화증(FSGS, 10%), 메산지움 증식성 사구체 신염(5%), 기타 막증식성 사구체 신염(MPGN), 막성 사구체 신염(MGN) 등이 있다.
2) 2차성 : Henoch-Schonlein 자반증, 전신성 홍반성 낭창, 루프스 등의 전신질환, B형 간염 바이러스 간염, 약물에 의한 경우 등이 있으며, 소아 신 증후군의 약 10%를 차지한다.

IgA Nephropathy

IgA 신병증은 1968년에 Berger와 hinglais에 의해 처음 보고된 이후, 현재 전 세계적으로 가장 흔한 원발성 사구체 질환으로 전신 증상 없이 현미경적 혈뇨와 간헐적인 육안적 혈뇨가 있으면서 단백뇨를 동반하기도 하며, 조직 면역 형광 검사상 메산지움(사구체 간질)에 IgA의 침착을 보이는 면역 복합체 매개성 사구체 신염이다.

사구체 간질의 IgA 침착은 원발성 IgA 신병증 이외에도 자반증 신염(Henoch-Schonlein purpura nephritis : HSPN), 루프스 신염(Lupus Nephritis), 간질환, 장질환, 피부질환, 종양, 감염 등 다양한 지로한에서 관착ㄹ되며, 자반증 신염은 신조직 검사 상 IgA 신병증과 동일한 병변을 보여 IgA 신병증이 전신형으로 발현한 것으로 간주되기도 한다.

 원발성 IgA 신병증은 모든 연령에서 발생하지만 10~20대에 가장 흔하고, 남자에서 여자보다 2~6배 더 호발한다. 조직 검사를 시행한 사구체 질환 환자에서 나타나는 빈도는 나라에 따라 4%에서 40%까지로 다양한데, 이는 각 나라의 집단 요 검사의 시행 여부, 신조직 검사의 적응증 차이와 인종에 따른 차이에 의한 것으로, 동양계와 백인에서 호발하며 흑인에서는 드문 것으로 알려져 있다.

 이 질환은 이전에는 양성 경과를 취하는 것으로 알려졌으나, 경과에 대한 장기적인 추적 관찰이 가능해지면서 진단 후 20년 동안 성인의 20~30%, 소아의 10%가 신부전으로 진행하는 말기 신부전의 주원인중 하나가 되었다.

발병 기전
IgA 신병증의 원인이나 발병 기전은 정확히 밝혀져 있지 않다. IgA 신병증에 의한 말기 신부전으로 신이식을 받은 환자의 35%에서 이식 신 사구체 간질에 IgA의 침착이 보이고, 반대로 IgA 침착이 있는 무이식한 경우 이식 신의 IgA 침착이 소실되는 것으로 보아 IgA 신병증은 신에 국한된 질환이 아니라 전신성 질환으로 인식된다.

 약 반수의 환자에서 혈중 IgA나 IgA fibronectin 면역 복합체가 증가되어 있다. 호흡 기관이나 소화 기관의 점막의 항원에 대한 면역 반응의 저하로 인해 골수에서 IgA가 과다생성되고, 이 IgA의 비정상적인 galactosylation으로 간에서의 대사가 감소되고, 사구체 기질에 잘 침착된다고 한다.
 일단 신장에 IgA나 IgA 면역 복합체가 침착하면 신세포와 염증 세포로부터 여러 cytokine과 성장 인자들의 생산이 촉진되어 사구체 간질 세포의 증식과 기질의 확장을 보이는 특징적인 조직학적 소견이 나타난다.

병리소견
광학 현미경 검사성 IgA 신병증만의 특이한 소견은 없으나, 메산지움 증식성 신염의 소견으로 사구체 크기가 약간 증가하고 간질 세포의 증식과 기질의 증가로 사구체 간질 부위가 확장된다. 진행된 병변에서는 국소성 사구체 경화, 세뇨관 위축 및 간질의 섬유화 소견이 동반된다. 이러한 세뇨관 간질의 변화가 심한 경우에는 신부전으로 이행할 가능성이 높아 예후를 예측하는데 도움이 된다.

 면역 형광 현미경 소견상 모든 예에서 IgA항체에 대하여 사구체 간질 부위에 과립상의 침착이 나타난다. 경우에 따라 면역 물질의 침착이 간질 주위나 모세혈관 고리의 내피 하에도 나타난다. IgA 외에 IgG나 IgM의 침착이 동반되기도 한다.

 전자 현미경 소견은 전자 고밀도 침착(election dense deposit)이 사구체 간질에서 주로 관찰되며 내피 하, 상피 하에서도 관찰된다.

 병리 소견상 자반증 신염(HSPN)과 같으므로 임상 소견에 의한 감별을 요한다.

임상소견
IgA 신병증의 가장 전형적인 임상적 증상은 상기도 감염과 동반되는 반복적인 육안적 혈뇨이다. 육안적 혈뇨는 상기도 감염을 앓기 시작한 후 2~3일 이내에 시작하여, 연구군 감염 후 급성 사구체 신염에서 상기도 감염 후 7~14일의 잠복기를 보이는 것과 차이가 있다. 육안적 혈뇨는 수일 또는 수년 후에 재발되기도 하는데, 재발과 재발 사이에 소변 검사가 정상일 수도 있으나 대부분 현미경적 혈뇨를 보인다.
최근에는 학교 집 단 요 검사에서 경도의 단백뇨를 동반하기도 하는 현미경적 혈뇨가 우연히 발견되어 내원하는 경우가 증가하고 있다. 성인에서 처음 발병하는 경우에는 육안적 혈뇨 없이 소변 검사에서 이상 소견을 발견하는 경우가 대부분이다. 드물게는 발병시 첫 증상으로 급성 신염이나 신 증후군, 급성 신부전, 고혈압 등의 다양한 증상을 보이는 경우도 있고, 급속 진행성 사구체 신염으로 나타나는 경우도 있다
 박사구체 기저막 질환(thin glomerular basement membrane disease)과 임상 증상이 비슷하므로 감별을 요한다.

예후 및 치료
IgA 신병증의 경과는 환자마다 차이가 심하여 장기간 양성 경과를 취하는 경우부터 급속히 신부전이 진행되는 경우까지 다양하다. 많은 환자에서 만성적으로 서서히 신기능 장애가 진행되어 결국에는 15~40%의 환자가 말기 신부전에 이르게 된다 18세 이전에 진단받은 환자에서 말기 신부전에 이를 가능성은 5년 후 6%, 10년 후 13%, 20년 후 30%로 예측된다.

 아직 IgA 신병증을 완치할 수 있는 근본적인 치료법은 없다. 예후가 나쁜 위험 인자로는 고혈압, 하루 1g이상이 단백뇨, 진단시부터 신기능이 저하되어 있는 경우, 신조직 검사에서 사구체 경화와 반월체 형성의 빈도가 높은 경우, 세뇨관의 위축과 간질의 섬유화, 혈관의 병변이 심한 경우 등이다. 최근 레닌-안지오텐신계 유전자의 분포가 예후와 관계가 있다는 보고들이 있으나 아직 명확하지는 않다.

 고혈압 등의 위험인자가 없고 단지 소변 검사상 경도의 이상만 보이는 환자에서는 특별한 치료 없이 장기간 정기적으로 추적 관찰하며, 약 20%의 환자에서 특별한 치료 없이 자연 관해가 나타난다.

 소아에서는 단백뇨가 함께 있는 경우에 부신 피질 호르몬제를 단독 또는 다른 약제와 병용 투여하여 효과가 있다는 보고들이 있으며, 안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제를 대개 함께 투여한다. 편도선 절제를 시행하거나 항응고제, 항혈소판 제제의 투여 등의 효과에 대한 보고들도 있다.

 IgA 신병증으로 인한 말기 신부전으로 신이식을 받은 경우, 예후는 다른 질환으로 인한 말기 신부전의 경우보다 좋다. 그러나 이식 후 5년 이상 경과하였을 때 20~50%에서 이식 신에 IgA 침착이 나타나며, 15%에서는 신기능이 감소되어 이식 신을 상실한다. 이식 신에서의 IgA 신병증의 재발은 생체 혈연 공여와 사체 공여에서 같은 비율로 나타나므로 생체 혈연 공여를 제한할 필요는 없다.

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