섬유 근육통 증후군에 대해서 (Fibromyalgia)

[섬유 근육통 증후군이란?]


섬유 근육통 증후군은 피로, 전신 통증, 수면장애, 감각이상, 두통등 전신의 장애를 일으키는 원인이 확실하지 않은 신경 내분비나 면역학적 변화와 관계되는 만성질환으로 전 인구의 2-4%(Wolfe 1993)에서 생기며 남자보다 여자에서 흔한 질환이다.


[섬유 근육통 증후군의 원인은?]

섬유 근육통 증후군의 원인은 아직 확실하지 않다.

1904년 Gowers는 염증상태라고 처음 기술하였지만 그후로 류마티스성 관절염 (Boland 1947), 심 신증, 우울증, 불안이나 근육의 손상이 원인이라는등 많은 사람의 주장이 있었다. 그러나 이들 가설 에 대한 확실한 증거는 아직 없다.


원기가 충분히 회복되지 못하는 수면, 즉 잠을 충분히 깊게 잘 자지 못한 뒤에 섬유 근육통 증후군의 증상이 증가된다고 한다(Moldofsky 1993). 면역기능의 이상이 섬유 근육통 증후군 환자에서 볼수있는데 이러한 현상은 일반인에게 잠을 자지 못하게 해도 생길 수 있다.



Interleukin-2 같은 cytokine도 잠을 잘 자지 못했을 때,

섬유 근육통 증후군 환자에서 농도가 증가 됨을 알 수 있다.

세로토닌은 섬유 근육통 증후군 환자에서 매우 중요하다.
섬유 근육통 증후군 환자는 혈중 세로토닌이 낮은데 amitriptyline은 세로토닌 재흡수를 차단하고 깊은 잠을 유발하는 작용이 있다고 한다.
세로토닌은 깊은 수면과 중추성,말초성 통증에 매우 중요한 역할을 한다.

말초신경 전달 물질인 P(substance P)는 FMS환자에서 정상인 보다 뇌척수액의 농도가 수배 높은 것을 볼 수 있다.(Russell 1994)

그 외에도 신경내분비계의 장애가  섬유 근육통 증후군 환자에게서 볼 수 있다. 유전적인 경향에 대한 것은 밝혀진바는 없으나 같은 가족들에서 발생률이 높다. 유전적 문제가 원인이 된다는 것을 배제할 수 만은 없다는 것이다.


[섬유 근육통 증후군의 증상 및 증후 ( Wolfe 1990 )] 


       1. 전신에 걸친 통증                     (97.6%)  : 3개월이상 지속
       2. 누르면 아픈 압통점                  (90.1%)  : (11/18 곳 이상)
       3. 하루 종일 몸이 피곤                 (81.4%)
       4. 아침에 일어나면 몸이 뻣뻣함     (77.0%)
       5. 잠을 깊이 충분히 자지 못함       (74.6%)
       6. 저린감이나 둔한감각 (이상감각)(62.8%)
       7. 두통                                      (52.8)
       8. 불안증                                   (47.8%)
       9. 생리통이 있었던 경우               (40.6%)
      10. 우울증이 있었던 경우              (31.5%)
      11. 과민성 대장 증후군-복통,설사.. (29.6%)
      12. 손, 발이 차다 (Raynaud 현상)
      13. 어지러움
      14. 기억이나 집중력 장애
      15. 피부 발진이나 가려움증
      16. 기타

이상과 같은 증상이나 증후가 있으면서 만성이고 원인이 확실치 않은 신경 내분비나 면역학적 변화와 깊은 잠을 잘 수 없는 질환과 관계있는 장애를 말한다.

[섬유 근육통 증후군의 진단]


섬유근육통증후군은 여러 가지 검사상 이상이 나타날 수 있지만 진단에 유용할 만큼 예민하고 특수한 것은 없으며 이를 위한 기본적인 검사는 필요치 않다. 여러 가지 증상 및 만성적이고 광범위 한 압통점이 아래의 장소 18군데 중 11군데 이상이 있어야 한다.
(아래는 압통점 부위)

- 후두하 근육 부착부위(두개골 뒤쪽 목근육이 붙는곳)
- 경추하부 척추주위 근육(목과 어깨 사이의 중심)
- 승모근의 상부 경계선의 중심(어깨의 안쪽)
- 견갑골 돌기 내측 위의 견갑상근의 기시점(젖가슴 윗쪽뼈 안쪽)
- 두번째 늑골 연골 접속부위 ( 앞쪽 목 바로 아래)
- 전박의 외상과 2cm 하방 (팔꿈치 2cm하방)
- 대전자 (엉치뼈)
- 엉덩이의 외측 상부
- 무릎의 내측 관절의 바로상부 (무릎 안쪽 바로 위)

이상의 양측 18군데 중 11군데 이상의 장소에서 손가락으로 약 4 kg의 힘으로 눌렀을 때 통증을 호소해야 한다. 또한 압통점이 있는 부위는 광범위 하지않고 한군데에 집중되어야 한다. 압통점은 한가운데나 허리 위,아래, 몸의 양측에 존재해야 한다. 광범위한 통증은 적어도 3개월이상 지속된다.


[ 감별 진단 ]


섬유 근육통 증후군은 혈액검사나 기타 검사의 진단적인 가치는 적지만 다른 유사한 질환을 감별해야 할 필요 가 있다.

- 류마티스성 다발성 근육통( polymyalgia rheumatica ) :ESR 검사
- 갑상선 기능 저하증 : 갑상선 기능 검사
- Chronic Fatugue Syndrome : 증상이 Viral Illness와 더 유사함
    (mild fever, sore throat, axillary/cervical LN pain 등)
- 근근막성 통증 증후군(myofascial pain syndrome)


근근막성 통증 증후군은 통증을 유발시키는 통증유발점 (Trigger point)이 있고 섬유 근육통 증후군은 압통 점만 있다. 통증 유발점은 딱딱한 근육의 띠(band)가 있으면서 누르면 다른쪽으로 통증이 방사된다. 근근막성 통증증후군 환자에서는 심한 운동이나 활동을 자제하고 근 근막을 풀어주면서 유발점주사나 dry needing 또는 IMS(intramuscular stimulation technique)를 시행한다.

- 만성 피로 증후군과 섬유 근육통 증후군과의 차이
이는 통증의 정도가 다르며 운동에 의한 피로가 만성피로증후군에서는 악화된다. 섬유 근육통 증후군 환자의 약 70%는 만성 피로 증후군의 기준에 속하고 만성 피로 증후군의 약 2/3에서는 섬유 근육통 증후군의 기준에 속한 것을 볼수 있다.


[ 치 료 ]


많은 환자에서 약물요법, 운동, 규칙적 수면 스케쥴 등이 매우 중요하다.
약물복용 자체로만은 섬유성근육통 증상 치료에 비교적 효과가 적다.
성공적인 치료를 위해서는 환자 자신이 보다 능동적으로 참여가 필요하다.

1) 깊은 잠을 잘 잘수 있도록 하는 약물처치
2) 규칙적 수면시간 및 적절한 수면시간
3) 매일 규칙적인 에어로빅 운동
4) 과도한 물리적이거나 감정적 스트레스를 피할 것
5) 수면장애를 일으키는 동반 질환의 치료
6) 환자교육

1. 약물요법

수면을 증진 시키는 약제 : 의사의 철저한 지시에 따라 복용해야 한다.

약명-초회량(mg)-자기전 투여시간 (hr)-최대용량(mg) 
trazodone(Desyrel) 50  0  600 
cyclobenzaprine(Flexeril)  10  1  60 
alprazolam(Xanax)  0.5  0.5-1  6 
carisoprodol(Soma) 350  0-0.5  1400 
diphenhydramine(Benadryl) 50  0.5-1  300 
5-hydroxytryptophan  100  1  600 
amitriptyline(Elavil) 5  2  300 

약제는 항상 적은 용량에서 시작해서 저녁에 잠을 잘자고 낮에도 전신상태가 좋은 정도 (부작용 없이) 의 용량이 될 때까지 증량시킨다. 아침에 일어나서 휘청거리거나 어지러움증이 없어야하며 치료후 대개 4-6주정도면 증상이 호전되기 시작한다.

** 임산부에서 사용시 주의해야 할 약제
Cyclobenzaprine과 diphenhydramine(pregnancy category B) :임산부나 임신 시도하는 여성에게 적합
Alprazolam(pregnancy category D) : 임산부에 금기

** 약제 사용할 때 유의점
Imipramine, steroid, NSAIDS : 별효과가 없다. (NSAIDS는 진통 효과)
Narcotic과 Benzodiazepine계통(alprazolam 제외) : 4단계 수면 차단하므로 사용 금기
Tramadol과 acetaminophen : 수면을 방해하지 않고 진통 효과가 좋다.
Fluoxetine : 우울증 치료외에는 효과가 적다.
Citalopram : 세로토닌 재흡수 억제재이지만 FMS 환자에게 효과가 적다.
Amitrirtyline : 효과는 있지만 반감기가 길어 낮에 부작용이 있으며 체중 증가, 구갈(입이 마름), 인식 장애등이 있다.
기타 약초나 대체 약물 : 효과가 입증되지 않음으로 사용할 때 주의해야 한다.

** Guaifenesin : St. Amand박사( UCLA 대학) 는 거담제인 guaifenesin의 사용으로 FMS환자의 75-80% 효과를 보았다고 보고(salicylate 와 동시 사용은 주의)

2. 규칙적 수면

적당한 수면을 취하는 것은 필수적이다. 수면 부족이나 수면 장애시 증상이 나타난다.
잠을잘 때 일정한 시간을 정해서 수면을 취하여야 한다. 한시간 늦게자면 증상이 수일동안 악화된다. 섬유 근육통 증후군환자는 썸머타임에의한 시간변화에도 악화될 수 있다.
그외 수면 장애를 일으킬 수 있는 폐쇄성 무호흡성 수면(obstructive sleep apnea)나 수면중 주기적 사지운동이 있는지 확인하고 치료해야 한다.
배우자의 코고는 소리에 의해서 증상이 심해지므로 배우자의 코골기 치료가 필요하다.
섬유근육통이있는 남성환자의 44%에서 폐쇄성 무호흡성 수면이 있는데, 이는 생명을 위협할 수도 있는 질환 이어서 즉시 치료가 필요하다.
따라서 섬유 근육통 증후군에서 는 코골기, 무호흡, 잠잘 때, 몸 움직임 등에 대해서 자세히 물어 보거나 관찰해야하고 필요에따라 polysomnography를 해보는것도 필요하다.

3. 운동 요법

부드러운 에어로빅 운동을 매일하는 것이 매우 중요하다.
한 번에 많은 운동량은 일시적으로 더욱 증상을 악화시킬수 있다.
에어로빅 운동은 운동을 하는 동안에 목표가 되는 심박수에 이를때까지 해야한다.

심박수는 1분간을 측정하는데 6초동안 잰다음 10을 곱하면된다.

* 운동시 목표가 되는 심박수 = (220-나이-휴식기 심박수) x 0.6 + 휴식기 심박수(잠에서 깨어날때의 심박수)
** 심박수가 잘 만져지는 장소 : 엄지쪽 팔목의 위부분

운동은 매일 하는것이 중요하며 늦은 오후나 이른 밤 시간에 하는 것이 좋다.
그러나 바로 잠자리에 들기전에는 오히려 잠을 자기가 힘들게 된다.
운동을 거를 경우 다음 1~2일 정도는 증상이 악화될 수 있으니 유의해야 한다.

운동의 종류는 중요하지 않다.
걷기,수중 에어로빅 운동, 규칙적 자전거 연습, 부드러운 에어로빅 춤 등이 추천되는 운동이다.
이중 수중 에어로빅 운동이 체중과 상관없이 환자가 편하게 할 수 있는 운동으로 추천된다.
조깅,강력한 에어로빅 댄스, 무거운 것 들어올리기 등은 좋지않다.
통증이 다리나 등쪽으로 주로 아프면 팔 운동이나 물속에서 운동하도록 한다.

효과적인 운동은 심장박동수를 증가시켜야한다.
처음엔 3-5분 정도에서, 견딜수 있으면 점차 증가시켜 20-30분간 운동한다.
처음 수 분 간은 근육을 스트레칭시키고 점차 속도를 증가시킨다.
아래 다섯가지 방식은 한 쪽에 20초씩 3~5회 반복 실시하되 무리하게 시행하지 않도록 한다.

1) 원형으로 어깨를 으쓱거리며 돌린다.
2) 팔은 머리위로 닫게하여 반대편으로 구부린다.
3) 다리를 쭉펴고 앞쪽으로 구부린다.
4) 한다리로 서서 다른 발은 엉덩이쪽으로 당긴다.
5) 발을 땅바닥에 대고 한발을 다른발 앞에놓고 앞발은 앞쪽으로 구부린다.

4. 지원과 교육

환자 자신의 질병에 대하여 이해하도록 노력하고 가족의 도움이 필요하다.
치료 시 첫 수 주 동안은 적당한 운동과 약물투여를 시행함을 알리고,
합병증에 대하여 이해시키고 안심하도록 하게 한다.

5. 물리적 감정적 스트레스를 피할 것

너무 많은 물리적인 활동은 상태를 악화시키며 집안일 , 정원일도 충분한 휴식을 취한 후 해야한다.
스트레스는 섬유성근육통을 악화 시킨다.

6. 신경차단 치료요법 

가장 먼저 시도해 볼 수 있는 방식이며, 환자에 따라서 효과는 다를 수 있다.
약제 사용을 최소화하면서 근육의 혈액 순환개선, 스트레스로 인한 장애 개선을 이끌어 내어 수면을 유도하고 증상을 완화시킬수 있다.

1)교감신경 차단치료: 혈액순환 개선,근이완,통증제거
2)경막외강 차단치료
3)압통점 치료: 근육내 자극요법(IMS), 약물주사




학습 관련 자료에서 찾아내어 공부하는 셈 치고 정리해 보았다.
그런데 말이 좀 이상한 부분이 많아서 조금 수정을 가했다.
긁어서 붙이는 것은 좋지 않다. 좋지 않아... -_-;
치료를 조금 더 요약해 보자면 다음과 같다.

- NSAIDs or salicylates
- TCA (amitriptyline, doxepin), Cyclobenzaprine
- Local measure (heat, massage, steroid or lidocaine injection) - 일시적 효과
- Biofeedback, behavioral modification, hypnotherapy, stress management, relaxation response training
- exercise : aerobic, stretching
- steroids와 opiate analegics은 금기