Abdominal Aortic Aneurysm에 대해

Abdominal Aortic Aneurysm에 대해서

Arterial aneurysm :
   혈관의 정상 diameter의 1.5배 이상의 localized enlargement
   Aorta (mc)-iliac-popliteal-femoral 빈도순

임상적 중요성 :
   Centrally located aneurysm(intrathoracic or abd.) - rupture
   Peripheral located aneurysm - thrombosis or embolism

Classification
    Morphology : Fusiform (whole circumstance), Saccular (circumstance의 일부)
    Etiology : Atherosclerotic aneurysm / Genetically = Ehler-Danlos, Marfan SD
                  Localized infection = mycotic aneurysm, 3기 syphilis
                  Aortic dissection(dissecting aneurysm)
    Hemodynamic cause : potential arterial dilatation, A-V fistula
    Pathogenesis : Genetic, Proteolytic, Atherosclerosis

Epidermiology
    Distribution : infrarenal aorta가 Most common, Thoracoabdominal AA는 2% 
                      AAA중 40%는 iliac a.를 involve,
   이중 90%가 CIA, 10%가 hypogastric a.
   AAA는 EIA를 거의 involve하지 않는다.

   Prevalence : 남(8):여(1), 남자는 55세 이상에서 risk 증가, 80대에서 peak,
             여자는 70세 이상에서 증가, AAA이 mc. infrarenal AAA의 40%에서
             다른 부위의 aorta에 aneurysm 동반
   평균 연령 : 75세.
   Smoking이 가장 중요한 risk factor
   Aneurysm 환자의 10%에서 peripheral or carotid or coronary ds.

AAA

증상
   대개 무증상이며 80%가 incidental하게 발견된다.
   - Vague abdominal pain, back pain, GI compression에 의한 satiety or vomiting 증상이 나타난다.
   - Acute한 deep, severe back pain or abdominal pain이 back의 radiated pain과 함께 나타난다.
   - aneurysm 부위의 tenderness가 나타나는데 이는 rapid하게 aneurysm이 확장하고 있다는 소견!!
     이 경우, 응급 수술이 필요하다.

   - 12%의 AAA에서는 첫 증상이 rupture이다.
   - 5%의 AAA는 inflamation에 의해 발생하며 fever, pain, wt loss, fibrosis를 동반하며
     주로 duodenum의 4th portion과 left renal vein, ureter와 adhesion하여 ureteral obstruction을
     유발할 수도 있다. 증상이 있어서 rupture된 채로 발견되는 것은 드물다.

진단

 i) Plain film : eggshell pattern calcification이 보일 수도 있다.
 ii) USG : 가장 널리 쓰이는 비침습적인 검사법, 추적검사, screening test에도 적당하다.
 iii) CT (with 3D CT) : 가장 정확한 검사
 iv) MRI, MRA : accessory renal artery and renal a. 의 stenosis 정도를 파악,
     CT에 비해 sensitivity 떨어짐.
 v) Arteriography : CT로 대치되는 추세.

술전 평가

  심장 기능을 평가하는 것이 중요하다.
  Significant coronary a. disease가 있으면 coronary revascularization 시술 후 수술을 시행한다.

OP indication (Endovascular Treatment의 indication과 동일함)
   ① size가 6cm 이상. (최근엔 점점 줄어들어 대학 병원 급에서는 5.5cm 정도에서도 수술을 한다.)
   ② good surgical candidate, life expectancy가 2년 이상일 때 5cm이상에서 OP
   ③ size가 4-5cm 사이 = 6개월 간 추적 관찰 동안 0.5cm 이상 expanding 할 때
   ④ rapid expansion의 증거가 있을 때
       (acute severe abdominal pain or back pain, aneurysm에 tenderness 호소.)
   ⑤ peripheral embolism의 증상이 있을 때는 size와 상관 없이 시행함

Endovascular treatment에서 Surgical OP.를 해야 하는 경우
   ① young age (long term survival이 기대되는 환자) and good risk pt.
   ② AAA 수술과 함께 abdominal or pelvic revascularization을 필요로 하는 환자.
   ③ colon ischemia의 risk가 있을 때
   ④ AAA 의 neck 또는 distal iliac a.가 이상한 모양이거나 짧을 때
      (aortic neck은 1.5cm 미만, distal iliac a.는 2.0cm 미만인 경우)
   ⑤ femoral a.와 EIA가 narrow 하여 스텐트 삽입이 어려운 경우

유형 별 수술법
   type I : leak from graft attach site = further endovascular procedure를 시행
   type II : persistant collateral blood flow(주로 IMA or lumbar a.)=coiling or 관찰
   type III : tearing of graft
   type IV : Graft porosis

술기
   ① Transperitoneal approach :
                             Rt. renal a. 또는 intraabdominal organ으로의 접근이 필요할 때 사용
                             광범위한 Rt. iliac system으로의 접근이 필요 시에 사용
   ② Retroperitoneal approach : Extensive peritoneal adhesion시
                              Intestinal stoma(결장루등)가 있을 시
                              Underlying pulmonary. disease
                              Suprarenal exposure 필요 시
                              Inflammatory aneurysm op 시.
   ③ Retroperitoneal approach의 이점 :
                              Pulmonary Cx.이 적고 ileus 기간과 ICU 내원 기간이 짧아진다.
   ④ IMA Reconstruction Indication
                              i) IMA의 diameter가 3mm 이상
                              ii) IMA의 back flow가 poor 할 때(pulsetile 한 back flow 있어야 함)
                              iii) hypogastric a.(collateral blood flow)가 막혔거나 묶은 경우

AAA의 Rupture
      Intraperitoneal free rupture : ant. rupture 되는 경우이며 대개 vital unstable
      Retroperitoneal contained rupture : post. rupture 되는 경우이며 대개 stable
      Contained rupture 인 경우는 mortality rate가 대개 50% 미만
      Shock을 동반한 free intraperitoneal rupture :
           mortality가 90%이상, 술 후 shock 합병증 혹은 Multiple organ failure로 주로 사망함
      Free rupture : intraop. heparine 은 쓰지 않으며 transperitoneal로 접근한다.

Result & Complication
     Morbidity after elective aortic aneurysm repair : 10-30%
  ① 1st frequent : myocardial ischemia(7%) and Myocardial infarciton
  ② 2nd frequent : mild renal failure(6%) =
      술 전 renal disease 있던 사람이나 contrast media, hypoperfusion, atheroembolism에 의해 발생함
  ③ 3rd frequent : postop. pneumonia(5%)
  ④ 기타 : bleeding, embolism or thrombosis, trash foot
  ⑤ Colon ischemia(1%): bloody diarrhea, leukocytosis, abdominal pain distension,
      sigmoid 상 mucosal sloughing. mortality rate는 50%이며, full thickness로 gangrene  오면 90%
  ⑥ Paraplegia : 0.2%. 50%는 recover 됨
  ⑦ late Cx : pseudoaneurysm, graft infection or thrombosis, graft to enteric fistula

Abdominal malignancy를 동반한 AAA
  ① Coexist with colonic malignancy : life threatening 한 것부터 먼저 수술.
      Colon Op이 우선되는 경우 =
               Aneurysm이 4-5cm 이하, stable, colon ca에서 bleeding, obstruction, perforation 되었을 때
      응급 aneurysm op 시 증상 없는 colon ca라면 aneurysm 수술부터
      응급 aneurysm op 요구되면서 colon ca.에 의한 증상이 심할 때는 aneurysm을 repair 하면서
      loop colostomy 후 secondary colon ca. op 시행. colonostomy open은 술 후 1일 째 시행
      (vascular graft의 contamination을 예방하기 위해)
  ② GY neoplasm : simple ovarian cyst = op 시 동시에 excision
      Solid ovarian tumor = bilateral oophorectomy와 staging procedure를 동시에 시행함
      Graft infection 때문에 hysterectomy는 같이 시행하지 않는다.



외과 실습 돌면서 제가 작성한 레포트입니다. ^-^*